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P1- Qui sont nos patients ? :
Sur le versant dorsal du poignet les tendons, qui siègent immédiatement sous la peau, sont les structures les plus facilement explorables par l’échographie. La ténosynovite de de Quervain en est la plus classique mais tous les tendons extenseurs peuvent être touchés dans des contextes particuliers, listés au chapitre concerné. Le kyste arthrosynovial est quant à lui l’apanage de la patiente jeune et requiert l’analyse de la capsule articulaire dorsale et en particulier du ligament scapho-lunaire dorsal à travers lequel passe souvent un pertuis d’alimentation. Sur le versant palmaire du poignet, les tendons fléchisseurs tels que le fléchisseur radial du carpe ou le long fléchisseur du pouce souffrent parfois par friction sur un ostéophyte sous-jacent chez le patient d’âge mur. L’exploration du nerf médian est requise lorsque l’âge jeune du patient, la survenue à l’effort des symptômes ou la récidive après traitement font suspecter une masse au sein du canal carpien. La branche superficielle du nerf radial (en position dorso-radiale) et le nerf ulnaire distal au canal de Guyon (en position palmaire et ulnaire) sont des causes plus rares d’exploration. Le poignet rhumatoïde est un chapitre à part.
P2- La ténosynovite de de Quervain n’a de ténosynovite que le nom car elle ne comporte que parfois un épaississement tissulaire ou liquidien de la gaine tendineuse.
Elle résulte d’un phénomène de friction entre les tendons du premier compartiment des extenseurs et leur rétinaculum, qui est typiquement épaissi. La visualisation de cet épaississement permet de poser de façon formelle le diagnostic quand il est douloureux au passage de la sonde. Dans les formes chroniques, l’augmentation pathologique de calibre des tendon court extenseur et long abducteur renforce le conflit contenant/ contenu avec le retinaculum. L’analyse dynamique du tendon par une manœuvre de Finkelstein permet de démontrer l’accrochage existant entre ces différents acteurs et d’expliquer la gêne clinique rapportée par le patient.
Légende des images: cette patiente secrétaire en imagerie souffre depuis plusieurs mois de douleurs du bord radial du poignet, sensibilisées par la Manoeuvre de Finkelstein. L'examen échographique dans le plan axial confirme l'existence d'un franc épaississement du retinaculum des tendons du premier compartiment des extenseurs (flèche rouge) , comportant même un certain degré d'hypervascularisation en doppler couleur. Nous réalisons volontiers chez chaque patient un rapide examen dynamique (Finkelstein) qui permet de bien montrer l'accrochage entre les tendons et le retinaculum.
P3- Dans 29 à 47% des cas, une cloison issue du retinaculum sépare les deux tendons du premier compartiment des extenseurs (1), à
savoir le CE et LA du pouce.
Quand elle est présente, cette cloison incite à deux considérations : elle limite l’espace de diffusion d’un produit cortisoné lorsqu’il est injecté, indiquant le cathétérisme successif des deux gaines tendineuses ainsi séparées (celle du court extenseur et celle du long abducteur) ; Elle peut expliquer que seul un des deux tendons ne soit touché par l’épaississement rétinaculaire, correspondant à une sorte de de Quervain « partiel »(2).
Légende des images: une cloison nette est visible entre les deux tendons sur l'image échographique. De façon frappante, on constate que seul le retinaculum en regard du tendon court extenseur du pouce (et la cloison) est en souffrance chez cette patiente, celui du long abducteur étant relativement préservé. Cette situation est donc un peu différente de l'image d'illustration sur laquelle la totalité du retinaculum est intéressée. Quoi qu'il en soit, on comprend bien que chez notre patiente échographiée, l'injection de produit cortisoné du mauvais côté de la cloison risquerait d'avoir un effet limité.
P4-Le caractère immédiatement sous-cutané de la branche superficielle du nef radial l’expose à des traumatismes accidentels (plaie) ou iatrogène (embrochage de Kapandji, chirurgie du de Quervain, chirurgie de la colonne du pouce) (3).
Le névrome correspond à une cicatrisation inappropriée du nerf à l’origine de douleurs neuropathiques, caractérisées par des sensations de fourmillements, de froid douloureux voire de véritables décharges électriques (4). Un névrome à ce niveau s’exprime, en échographie, sous forme d’un épaississement focalisé avec reproduction des douleurs dans le territoire concerné au passage de la sonde (point gâchette). Dans le cas de la branche superficielle du nerf radial, les douleurs siègent sur le dos de l’éminence thénar et du pouce.
Légende des images: cette patiente de 78 ans rapporte depuis son intervention, par embrochage de Kapandji d'une frature du radius distal, des douleurs neuropathiques du dos du pouce, à caractère nocturne très invalidant. Malgré le retrait de l'immobilisation résine, les douleurs persistent et motivent l'exploration échographique. Cette dernière confirme sans difficulté la présence d'un névrome de la branche superficielle du nerf radial au poignet, dont la palpation par la sonde réveille une intense douleur dans le territoire neuropathique concerné. Cet aspect résulte manifestement d'une plaie lors du geste opératoire.
P5- A chaque tendon du poignet son contexte lésionnel de prédilection.
Dans l’immense majorité des cas, ils relèvent de phénomènes de friction entre les tendons et une structure adjacente, souvent osseuse mais parfois tendineuse. Les phénomènes de traction sont plus rares. Les contextes de prédilection sont listés ci-dessous.
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CE et LA du pouce (De Quervain)
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Radiaux
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LE du pouce
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EU du carpe
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FR du carpe
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LF du pouce
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FC du 5è doigt
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FU du carpe
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Terrain/ facteur favorisant
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Secrétariat
Post partum
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Carpe bossu
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Embrochage
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PR Tennis
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Arthrose STT
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Rhizarthrose
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Pseudarthrose de l’hamulus de l’hamatum
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Golf Psoriasis
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Légende des images: patiente de 64 ans montrant un déficit d'extension active du pouce au décours d'un embrochage de type Kapandji et de six semaines d'immobilisation. L'échographie montre, dans le plan axial, l'absence du tendon LEP et évaluera, dans un plan sagittal, la longueur du distasis entre les deux moigons tendineux (non montré).
P7- Toute masse des parties molles doit, à peu de frais, bénéficier d’une exploration échographique.
Ceci est particulièrement vrai aux extrémités ou la possiblité d’un sarcome, bien que rare, ne doit pas être occultée. Les kystes arthsosynoviaux du carpe, qui comptent pour l’immense majorité de ces masses, sont typiquement dorsaux et anéchogènes, donc liquidiens (6). Dans la perspective d’une chirurgie, qui n’est pas obligatoire, la taille mais également les rapports tendineux, nerveux et vasculaires d’un kyste doivent être précisés. Dans l’idéal, la topographie exacte de son pertuis d’alimentation doit être indiquée au chirurgien, tâche dans laquelle l’analyse attentive du faisceau dorsal du ligament scapho-lunaire paie très régulièrement. Ces kystes sont possibles sur le versant palmaire du poignet et surviennent alors volontiers dans la "gouttière du pouls", où les rapports vasculo-nerveux sont important, ou même au sein du canal carpien ou il deviendront rapidement symptomatique comme chez une jeune patiente de 14 ans que nous avons reçue récemment. Quelle que soit la localisation, une aspiration à l’aide d’un trocart de gros calibre suivie d’une infiltration sous échographie est souvent proposée en première intention.
Légende des images: cette jeune patiente de 18 ans vous consulte pour une masse dorsale souvent ferme du poignet gauche, apparue spontanément il y a plusieurs mois. Paradoxalement, il aura suffit qu'elle vienne voir le radiologue pour que, la veille, la masse diminue franchement de taille.... L'analyse échographique retrouve cependant sans équivoque, dans le plan sagittal, une petite image kystique située en surface de l'articulation du carpe et sous le plan des tendons extenseurs. Une fois définis la nature kystique de la lésion et ses différents rapports anatomique, le but de l'examen sera de chercher un fin pertuis d'alimentation du kyste qui, sur le versant dorsal de l'articulation, provient le plus souvent du versant dorsal de l'articulation scapho-lunaire (flèche verte).
P8- Comme pour le nerf ulnaire au coude, l’examen échographique d’un syndrome du canal carpien comporte deux temps : confirmer la souffrance nerveuse ; rechercher une masse compressive.
Le nerf médian normal présente en coupe axiale un aspect typique dît de « pseudo-ovaire » lié à la présence, au sein d'un tissu de soutien échogène, de fascicules nerveux hypoéchogènes. L'analyse du nerf dans le plan sagittal permet, en cas de souffrance du nerf, d’observer sa disparité de calibre lors de son passage sous le retinaculum du canal carpien (signe de l’encoche). Parmi les masses compressives rencontrées, on citera par exemple les kystes, lipomes, synovites ou les muscles accessoires.
Légende des images: patiente de 58 ans connue depuis quelques années pour polyarthrite rhumatoïde. Elle rapporte depuis quelques semaines des signes typiques de souffrance du nerf ulnaire ainsi qu'un gonflement objectif des doigts, suggérant la présence d'une ténosynovite des fléchisseurs. L'examen échographique, réalisé dans le plan axial, confirme un épanchement majeur de la gaine des fléchisseurs et identifie le nerf, manifestement écrasé et refoulé en surface contre le retinaculum qui le jouxte. La vue sagittale du nerf (non montrée) confirmait son élargissement net en amont du retinaculum, une surface de section axiale de 13mm2 étant par ailleurs mesurée de la façon montrée en P9 (image échographique du bas).
P9- Le nerf médian est le modèle le plus typique de la souffrance nerveuse étudiable en échographie, même si la valeur prédictive de l’outil n’est pas parfaite.
La souffrance s’exprime sous forme d’une triade résultant de la congestion veineuse intra neurale et menant, graduellement, à une hypervascularisation en doppler puis un œdème provoquant hypoéchogénicité globale et hypertrophie. La valeur seuil retenue pour parler d’hypertrophie du nerf est en général de de 11mm2, comme pour le nerf ulnaire au coude. L’association de ces trois signes est fortement suggestive de souffrance du nerf médian. L’échographie offrirait ainsi une sensiblité de 85%, spécificité de 92%, VPP de 87% et VPN de 91% (7). L’hypervasculartisation intra neurale, utilisée seule, offrirait également pour Mallouhi une assez bonne performance diagnostique (8). Dans le plan sagittal, l’aplatissement du nerf, souvent hypertrophié en amont, lors de son passage sopus le retinaculum, se traduit volontiers par une encoche facilement visible dans le plan sagittal (notch sign). Dans notre expérience, l’analyse dynamique du nerf dans le plan axial lors de l’ouverture et de la fermeture des doigts (pouce compris) peut montrer, par la diminution de sa mobilité transversale, que les contraintes sont élevées dans le canal carpien. Cette tâche reste, malgré quelques études quantitatives disponibles dans la littérature, malheureusement assez subjective.
P10- Le canal de Guyon est très facilement explorable en échographie, du moins dans sa portion proximale.
Anatomiquement, cette portion proximale, réalisant un tunnel inextensible, est située en dehors du pisiforme, en surface du retinaculum du canal carpien (en bleu) et sous le fin ligament carpien palmaire (en violet), émanant de l'aponévrose antébrachiale. La portion distale est grossièrement située en surface de l’hamulus de l’hamatum (ancien processus unciforme de l’os crochu) et juste sous la peau (9). Cette zone est donc assez facilement accessible tandis que sa partie profonde, ou chemine la branche profonde du nerf ulnaire en direction de la paume est d’accès plus difficile. Les branches superficielle (sensitive) et profonde (motrice) du nerf ulnaire se séparent en regard du pisiforme pour suivre des trajectoires définies par leurs nomes respectifs. Au canal proximal, les nerfs sont sujets à la compression. Au canal distal, la branche superficielle est sujette aux traumatismes directs sur l’hamulus.
Légende des figures: ce patient ambulancier de 34 ans présente depuiq longtemps des signes intermittents de neuropathie ulnaire, portant sur le versant palmaire des quatrième et cinquième doigts. il n'existe pour autant pas de signe moteur à ce stade. L'examen échographique du canal de Guyon montre, dans la plan axial, qu'une structure ectopique hypoéchogène et d'architecture musculaire (le plan longitudinal le confirme aisément) s'est invitée au sein du canal, refoulant le nerf ulnaire (flèche jaune) et le pédicule artério-veineux du même nom vers le dedans. Ce muscle variant, représenté en rose sur l'illustration jointe, s'avérera être un exceptionnel muscle court fléchisseur accessoire du cinquième doigt.
BIBLIOGRAPHIE:
1. Kulthanan T, Chareonwat B. Variations in abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis tendons in the Quervain syndrome: a surgical and anatomical study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007;41(1):36-8.
2. Alemohammad AM, Yazaki N, Morris RP, Buford WL, Viegas SF. Thumb interphalangeal joint extension by the extensor pollicis brevis: association with a subcompartment and de Quervain's disease. J Hand Surg Am. 2009 Apr;34(4):719-23.
3. Ropars M, Fontaine I, Morandi X, Berton E, Kaila R, Darnault P. Preserving the superficial branch of the radial nerve during carpometacarpal and metacarpophalangeal joint arthroscopy: an anatomical study. Surg Radiol Anat. 2010 Mar;32(3):271-6.
4. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005 Mar;114(1-2):29-36.
5. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL. Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med. 2006 May;40(5):424-9; discussion 9.
6. Freire V, Guerini H, Campagna R, Moutounet L, Dumontier C, Feydy A, et al. Imaging of hand and wrist cysts: a clinical approach. AJR Am J Roentgenol. 2012 Nov;199(5):W618-28.
7. Sernik RA, Abicalaf CA, Pimentel BF, Braga-Baiak A, Braga L, Cerri GG. Ultrasound features of carpal tunnel syndrome: a prospective case-control study. Skeletal Radiol. 2008 Jan;37(1):49-53.
8. Mallouhi A, Pulzl P, Trieb T, Piza H, Bodner G. Predictors of carpal tunnel syndrome: accuracy of gray-scale and color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 2006 May;186(5):1240-5.
9. Blum AG, Zabel JP, Kohlmann R, Batch T, Barbara K, Zhu X, et al. Pathologic conditions of the hypothenar eminence: evaluation with multidetector CT and MR imaging. Radiographics. 2006 Jul-Aug;26(4):1021-44.
Dernière modification de la page le 18 Octobre 2013