CE1- La radiographie est de performance variable dans la détection des corps étrangers.

Si la plupart des corps étrangers métalliques est facilement visible en radiographie, les corps étrangers en verre sont de détection plus difficile compte tenu de leur moindre atténuation des rayons X. Dans une série expérimentale, Courter montre que la sensibilité de la radiographie chute également avec la taille des fragments de verre, passant de 99% pour des corps étrangers de 2mm à respectivement  83% et 61% lorsqu’ils mesurent 1mm et 0.5mm(1). Les corps étrangers végétaux ou en plastique passent la plupart du temps inaperçus sur les radiographies.

CE2- La forte différence d’impédance acoustique, existant entre la plupart des corps étrangers et les tissus mous qui les environnent, explique l’excellente performance de l’échographie dans leur détection.  

L’aspect typique est représenté par une image linéaire fortement réfléchissante lorsque l’incidence des ultrasons lui est perpendiculaire (2-5). Les artéfacts postérieurs à l’objet sont variables selon sa nature. Le bois est atténuant et favorise, volontiers mais de façon variable, un cône d’ombre postérieur. Le verre est à l’origine d’artéfacts de répétition. Le métal favorise parfois des artéfacts de réverbération (2, 6). Au total, la sensibilité de l’échographie dans le repérage de corps étrangers oscille entre 90 et 94% pour une spécificité de 96.7% à 99% (2, 3). Dans l’étude de Jacobson, la valeur prédictive positive de l’échographie était de 98% pour une VPN de 83% (3). Le corps étranger suscite souvent une réaction granulomateuse des tissus qui l’accueillent, visible sous forme d’un halo hypoéchogène périphérique (7). Dans certains cas, un corps étranger infecté favorise une réaction inflammatoire loco-régionale, comportant parfois abcès et trajet fistuleux (8). De façon systématique, l’échographie précise enfin l’état et la proximité des structures nobles environnantes (nerfs, vaisseaux, tendons…).

Légende des images: un corps étranger en bois est retrouvé dans la main d'un patient travailleur manuel, plusieurs mois après sa pénétration qui était manifestement passée inaperçue. Il prend un aspect linéaire et fortement réfléchissant typique. Sur l'image du bas, son aspect réel après retrait est très bien corrélé.

CE3- Le retrait chirurgical des corps étranger peut être difficile en raison de leur petite taille et de la difficulté pour le chirurgien de les situer au sein des parties molles. 

Le geste peut alors devenir long et/ou délabrant. Cette constattion justifie, pour certains l’usage systématique de l’échographie pour en aider le retrait (4, 9, 10). Deux options sont possible. Le repérage échographique avant retrait, qui consiste à localiser le corps pour orienter le chirurgien ; le retrait sous guidage échographique.

CE4- Le repérage avant retrait permet de situer précisément le corps étranger avant incision pour le retirer, par l’intermédiaire d’un marquage à la peau et d’un compte rendu détaillé.

-          Repérage sous échographie avant le geste

De façon simple et à l’heure où l’essor de l’anesthésie loco-régionale rend disponible des machines au bloc opératoire, l’échographie peut même être répétée au cours du geste si nécessaire. Si tout corps étranger peut faire l’objet d’un tel repérage (10, 11), un modèle fréquemment répandu est sans nul doute celui des dispositifs implantables sous-cutanés (Implanon) (12). Du fait d’un positionnement trop profond, sous-aponévrotique ou même parfois intramusculaire, certains implants sont difficilement repérables par la palpation lorsque leur retrait est envisagé. Le marquage cutané à la peau de l’Implanon, préalablement à son retrait en service de chirurgie ambulatoire, fait partie de notre routine (figures 2). En plus du marquage à la peau des pôles proximal et distal de l’implant, leur profondeur respective sera consignée dans un compte-rendu joint, de même que la présence d’éventuels rapports tendineux ou vasculo-nerveux.

-          Retrait sous échographie :

La disponibilité des machines et l’indéniable performance de l’échographie ont, fort logiquement, mené au développement de la technique du retrait sous échoguidage « sonde en main ». Cette technique, qui nous semble encore assez peu répandue, a pourtant été publiée dès 1990 par Shiels et col (10). Les publications suivantes sur le sujet n’ont vu le jour que plus récemment (4, 9, 11). Une anesthésie locale à la Xylocaïne permet l’anesthésie du site mais aussi de créer une chambre de décollement entre le corps étranger et les parties molles environnantes. Une lame de bistouri est ensuite introduite sous guidage échographique au contact de l’objet, quand la plaie n’est pas récente. Une pince de type Kelly ou Hartmann suit ensuite le même trajet pour en saisir le pôle proximal et le retirer. Cette phase requiert un peu d’expérience.  Le geste est terminé par une fermeture minimale du trajet opératoire, au plus à l’aide de Steristrip (9).  

Légende des images: sur l'image du haut, un marquage à la peau d'un Implanon a été réalisé sous échographie. Les pôles proximal et distal sont ainsi repéré et la profondeur de chacun est notée dans le compte-rendu. La patiente est ensuite envoyée au bloc opératoire pour que le chirurgien le retire. Sur l'image du bas, correspondant à un autre patient, porteur d'une aiguille d'oursin dans l'éminence thénar. Le retrait du corps étranger est effectué directement sous contrôle échographique par le radiologue à l'aide d'une pince (flèche).

 BILBLIOGRAPHIE:

1.            Courter BJ. Radiographic screening for glass foreign bodies--what does a "negative" foreign body series really mean? Ann Emerg Med. 1990 Sep;19(9):997-1000.

2.            Bray PW, Mahoney JL, Campbell JP. Sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of foreign bodies in the hand. J Hand Surg Am. 1995 Jul;20(4):661-6.

3.            Jacobson JA, Powell A, Craig JG, Bouffard JA, van Holsbeeck MT. Wooden foreign bodies in soft tissue: detection at US. Radiology. 1998 Jan;206(1):45-8.

4.            Young AS, Shiels WE, 2nd, Murakami JW, Coley BD, Hogan MJ. Self-embedding behavior: radiologic management of self-inserted soft-tissue foreign bodies. Radiology. 2010 Oct;257(1):233-9.

5.            Boyse TD, Fessell DP, Jacobson JA, Lin J, van Holsbeeck MT, Hayes CW. US of soft-tissue foreign bodies and associated complications with surgical correlation. Radiographics. 2001 Sep-Oct;21(5):1251-6.

6.            Lyon M, Brannam L, Johnson D, Blaivas M, Duggal S. Detection of soft tissue foreign bodies in the presence of soft tissue gas. J Ultrasound Med. 2004 May;23(5):677-81.

7.            Davae KC, Sofka CM, DiCarlo E, Adler RS. Value of power Doppler imaging and the hypoechoic halo in the sonographic detection of foreign bodies: correlation with histopathologic findings. J Ultrasound Med. 2003 Dec;22(12):1309-13; quiz 14-6.

8.            Borgohain B, Borgohain N, Handique A, Gogoi PJ. Case report and brief review of literature on sonographic detection of accidentally implanted wooden foreign body causing persistent sinus. Crit Ultrasound J. 2012;4(1):10.

9.            Callegari L, Leonardi A, Bini A, Sabato C, Nicotera P, Spano E, et al. Ultrasound-guided removal of foreign bodies: personal experience. Eur Radiol. 2009 May;19(5):1273-9.

10.          Shiels WE, 2nd, Babcock DS, Wilson JL, Burch RA. Localization and guided removal of soft-tissue foreign bodies with sonography. AJR Am J Roentgenol. 1990 Dec;155(6):1277-81.

11.          Blankstein A, Cohen I, Heiman Z, Salai M, Heim M, Chechick A. Localization, detection and guided removal of soft tissue in the hands using sonography. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(9):514-7.

12.          Persaud T, Walling M, Geoghegan T, Buckley O, Stunell H, Torreggiani WC. Ultrasound-guided removal of Implanon devices. Eur Radiol. 2008 Nov;18(11):2582-5.

Dernière modification de la page le 18 Octobre 2013